Meme Hastalıkları

MEME DOKUSU

Meme dokusunun yaklaşık %15-20 kadarı glandüler yapı dediğimiz laktasyonda süt salgısı yapan bezlerden meydana gelir

1.Genel Bilgiler

Meme sadece bir organ olmanın ötesinde kadınlığın bir simgesi olarak değerlendirilmiştir. Kadının bedensel bütünlük algısında olduğu kadar estetik açıdan da önemi yadsınamaz. Öte yandan, kadında anne-bebek arasında duygusal-toplumsal bir bağ oluşturan özel bir öneme de sahiptir. Erkekte ise rudimenter olarak kaldığı için salt sağlıklı olup olmadığı konusu ön plana çıkmaktadır. Her ne şekilde değerlendirilirse değerlendirilsin kötü huylu veya iyi huylu hastalıkları ciddi sorunlara yol açabilmektedir.

Meme şekli ve büyüklüğü genetik, ırksal, diyetsel faktörer, gebelik sayısı ve menopozal durumla yakından ilişkilidir. Meme dokusu yarıküre-hemisferik, konik, pandülöz, ince veya düz değişen anatomik şekillerde olabilir. Göğüs duvarında 2. veya 3. kaburgadan başlar, 6.kaburgaya kadar uzanan orta aksiller çizgi boyunca meme başı (nipple areoler kompleks) dediğimiz bileşeni ile bir bütünlük arzeder. Ayrıca bedenin dış kısımlarında koltuk altı dokusu ile devamlılık sağlayacak şekilde uzanır. Buna memenin kuyruğu (tail of spence) adı da verilir.

Derin planda meme dokusu M.Pectoralis Major fasyası üzerinde uzanır. Bu ise solunum için çok önemli olan M.Serratus Anterior kası ile M.Obliquus Externus kası ve M.Rectus Abdominis kas kılıfının üst kısmı ile de komşuluğu vardır. Bu karışık tanımlamalardan da anlaşılacağı üzere dikey planda meme organı, göğüs duvarı yukarısında, dıştan içe koltuk altı bölgesi, köprücük kemiği ile karın ön duvarı arasında oldukça geniş bir alanı kaplamaktadır. Meme dokusu ile üzerinde yerleştiği bir çok kas ve bağ dokusu arasında nisbeten gevşek lenf düğümü ve lenf bezlerinden oluşan kendine özgü bir bağ dokusu ile kendi formunu oluşturur. Bu alanlara submammarian-meme dokusu altı aralık ismi verilir. Bu yapısal özellik sayesinde hareketli bir organdır. Bu durum, özellikle derin yerleşimli kanserlerde memenin hareketliliğinin azalmasının kanserin klinik evrelendirilmesinde önem kazanmaktadır.

Memenin özellikle emzirme dediğimiz laktasyon döneminde önemli fonksiyon üstlenen meme başı memenin tam ortasında ön kısımda “projeksiyon” dediğimiz görselliği tamamlayan bir ünitedir. Hormonal, gelişimsel ve nöroendokrin (gebelik) faktörlere bağlı olarak konik veya düz şekllerde olabilir. Göğüs duvarında anatomik olarak sağlıklı bir memede 4.kaburga aralığında bulunur. Meme başının rengi cildin sahip olduğu melanin pigmenti ile yakından ilgilidir. Ayrıca bu gebelik sayısı ve ırksal özellikler göre de değişir.

2.Meme Cildi

Meme organı ince ve kendine özgü bir deri tabakası ile kaplı olup çok ince kıl follikülleri ile kaplıdır. Ancak meme başı özel bir cilt yapısına sahip olup girintili çıkıntılı, pigmente bir karaktere sahiptir. Bu bölge çok sayıda ter ve yağ bezi içermekte olup doğrudan cilde açılmaktadır. Meme başındaki yağ bezleri laktasyon dediğimiz emzirme döneminde meme başının korunması için yumuşatıcı-“lubricant” etki oluşturmak içindir. Meme başındaki ter ve salgı bezi arasında bulunan dokular gebelik ve emzirmede büyür. Özellikle gebeliğin 2.ayından itibaren “melanocyte” denilen hücrelerin sayesinde rengi koyulaşmaya başlar

 

a.Damarsal beslenme ve lenf drenajı

Medialde meme cildi, anterior interkostal arterlerin dallarından beslenir. Bu damarlar daha sonra laterale uzanarak interkostal kasların beslenmesini sağlar. Lateralde meme derisi lateral thoracic arter, aksillar arterin dalları, posterior interkostal arterlerin lateral dalları tarafından beslenir. Arterlere eşlik eden venler tarafından da venöz drenajı sağlanan meme dokusunun nihai drenajı aksiller, internal torasik ve interkostal venlere olur.

Meme cildine ait lenf damarlarının yoğunluğu, memenin diğer taraflarına göre daha fazladır. Lenf drenajı ağırlıklı olarak koltuk altına doğrudur. Meme cildinin dış kısımları ile meme başının lenf drenajı ise pektoral lenf bezlerine doğru yönlenir. Meme cildinin iç kısımlarına ait olan lenf drenajıise interkostal bölgedeki lenf bezlerine gider. Parasternal alandaki lenf bezleri sternumun ön ve arkasında birbiriyle ilişkilidir ki meme tümörlerinin biyolojik davranışı ve tedavi planlaması yapılırken bunun akılda tutulması gerekir.  
  

3.Yumuşak doku

Meme dokusu salgı bezleri ve küçük kanalları içeren lobullerden oluşan lob adını verdiğimiz kanalları da

İçine alan daha büyük yapıları oluşturan doku yapısından oluşur. Tıp dilinde bunlar en küçükten büyüğe doğru, asini-lobül-TDLU-duktus ve lobül diye sıralanarak memede kadranlara dağılacak şekilde bir mimari arzeder. Cerrahın deneyimi ile doğru orantılı olarak kadranlardaki lob yapısı ameliyat sırasında tanımlanabilir. Bu anatomik bilgi meme koruyucu cerrahide sağlıklı cerrahi sınırı belirlemede ve uygun dokunun alınaması gereken yeri belirlemede yaşamsal önem taşır. “Lobül ve lob” ların arasında kollojen dokunun meydana getirdiği bağ dokusu bulunur (Şekil 1). Stroma dediğimiz bu bağ dokusu yapısı lobullerden meme başındaki kanallara kadar derinden yüzeye cilt ile ilişkilidir. Bu bağ dokusu yapıları özellikle memenin üst kadranlarında daha belirgin olup dokuyu destekleyicidir. Bu durum meme dokusu içinde gelişebilecek bir tümör tarafından tutulursa meme başında veya meme cildinde çekinti belirtisinin nedenidir. Bu meme lobulleri ve lobları arasında yağ dokusu bulunur ki puberte dediğimiz gelişme döneminde memenin östrojen hormonunun etkisiyle büyümesinde ve şekil almasında önemlidir.

 

4.Meme dokusunun beslenmesini sağlayan damarsal ve lenfatik yapısı

Atardamar-Arter yapılar ve Toplardamar-Venöz yapılar

Meme dokusu aksiller arter, internal torasik arter ve interkostal arterlerden beslenir. Meme başının etrafında “venöz plexus” dediğimiz dairesel venöz ağ mevcuttur. Diğer toplardamar yapılar da atardamarlara eşlik eder. Bu damarsal yapılar 3.interkostal kıkırdak doku hizasında internal torasik arter ile birebir eşilik ederek köprücük kemiği hizasında “brachiocephalic” vene boşalır. Meme tümörlerinin biyolojik davranışımda bu mimarı yapı cerrah tarafından daima göz önünde tutulmalıdır.

Yüzeyel ve derin olmak üzere 2 lenfatik ağ bulunur ki bunlar kanserin meme içindeki geliştiği yer ve yayılması ile ilgili olarak fikir vermesi bakımından önem arzeder. Aksiller yani koltuk altı lenf bezleri tüm meme dokusunun lenf drenajının %75’ini toplar. Bu bölgede 20 ile 40 adet lenf düğümü vardır. Subskapular-santral ve apikal olmak üzere 3 gruba ayrılır. Pektoralis minör kası üzerindeki lenf düğümleri Level 1 olarak adlandırılırken, kasın hemen komşuluğunda olanlar Level 2, kasın üst kenarı ile köprücük kemiği arasındaki bölgede bulunan lenf düğümleri ise Level 3 olarak sınıflandırılır (Şekil 2). Memenin iç kadranlarındaki ve bir miktar dış kadranlardaki lenf bezleri ise parasternal lenf düğümlerine boşalır. Bu lenf düğümleri de göğüs kemiğinin her iki tarafında biribiriyle ilişkili lenf damarı ağı yaparak yukarı doğru bir seyir arzeder. Ama unutmamak gerekir ki memenin tüm lenfatikleri ince damarsal bir ağ ile hep birbiriyle ilişkilidir.

 

3.Meme kanseri ve koltuk altı lenf bezlerine cerrahi girişim

Koltuk altı lenf bezlerine cerrahi girişim kanseri nedeniyle yapılacak meme ameliyatlarının bir parçasıdır. Çünkü yukarıda saydığımız ve Level 1-2-3 diye sınıfladığımız koltukaltı bölgelerinin hangisinde metastaz olduğu, kaç lenf bezini içerdiği, buraya metastaz yapan tümörün lenf bezinin dışına taşıp taşmadığı-lenf bezinin hangi bölgesinde tutulum yaptığı cerrahi sonrası kemoterapi ve radyoterapi planlarını etkileyecektir. Koltuk altına yapılan ve kanser nedeniyle yapılan meme cerrahisinin bir parçası olan koltuk altı lenf girişimi, his kaybı-kol ödemi-kol hareketlerinde kısıtlılık-lenfosel dediğimiz ameliyat sonrası sıvı birikimi gibi istenmeyen etkilere de neden olabilmektedir.

4.Sentinel lenf bezi örneklemesi

Günümüzde koltuk altı lenf bezi diseksiyonunun olumsuz yan etkilerini azaltmak , yeterli evreleme için gerekli en az lenf bezi sayısını belirlemek, gereksiz koltuk altı girişimlerinden hastayı kurtarmak  için kullanılan bir yöntemdir. Radyoizotop madde kullanılarak ameliyat öncesi meme dokusuna muhtelif anatomik bölgelerden enjekte edilen özel bir boyar madde kullanılarak “bekçi” lenf nodülü tayini yapılır.